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障がい福祉に関するご相談・福祉サービスのご利用をご希望の方は、下記のフォームにご入力ください。

送信後、担当の相談支援専門員よりご連絡します。

ご相談者について

1. 相談される方のお名前 必須

2. フリガナ 必須

3. ご記入されている方
ご本人ご家族支援者・その他

4. お住まいの市町村 必須
北見市訓子府町置戸町美幌町その他

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ご相談の種類

5. ご相談の種類 必須
日常相談福祉サービス利用

6. 福祉サービス利用の場合、ご希望のサービス（複数選択可）
グループホーム就労継続支援A型就労継続支援B型生活介護居宅介護その他

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障がいについて

7. 相談者の障がい種別（複数選択可）
身体障がい知的障がい精神障がいその他

　「その他」の方はご記入ください

8. 手帳の有無
ありなし

ご相談内容

9. ご相談内容

10. 面談のご希望
有無

11. 電話相談のご希望
有無

ご連絡先

下記の連絡先よりご連絡いたしますので、よろしくお願いいたします。

12. 電話番号（日中つながる番号） 必須

13. メールアドレス 必須

14. ご連絡がつきやすい時間帯（複数選択可）
平日午前平日午後平日夕方以降土曜いつでも可

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ご入力いただいた情報は、ご相談への対応のみに使用します。
詳しくはプライバシーポリシーをご確認ください。
障がい種別・手帳の有無・ご相談内容は要配慮個人情報にあたります。

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送信いただくと、担当の相談支援専門員より後日ご連絡いたします。

ご連絡は emiaru.0310@kyf.biglobe.ne.jp からお送りしますので、
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